Mannen, som led av kärlkramp, fördes till sjukhusets akutmottagning med ambulans efter att ha haft bröstsmärtor. Vårdpersonal beslutade dock att skicka mannen vidare till en jourläkarcentral. Där upptäckte en läkare tecken på hjärtinfarkt och återremitterade omedelbart mannen till akuten. Här brast dock kommunikationen och patienten lämnades i undersökningsrummet, där han sedan hittades död.

Ivo skriver i sitt beslut att ”det är anmärkningsvärt att en patient med aktuell sjukdomshistoria … som kommer in med ambulans till en akutmottagning kan triageras (hänvisas) till en jourläkarcentral utan att EKG blir granskat och bedömt av läkare”, skriver Smålandsposten.